VALOAREA DIFERENTIATA A FACTORILOR DE RISC IN

VALOAREA DIFERENTIATA A FACTORILOR DE RISC IN ATEROGENEZA

Universitatea Oradea

REZUMAT

Termenul "factor de risc" a aparut in jurul anului 1960 ca rezultat al studiilor epidemiologice, care indicau asociatia intre unele caracteristici ale grupurilor populationale studiate si aparitia mai frecventa a cardiopatiei ischemice si a altor boli cardio-vasculare aterosclerotice. Factorii de risc includ caracteristici ale modului de viata, caracteristici biochimice si fiziologice si unele elemente personale nemodificabile. La acelasi individ sunt prezenti de obicei mai multi factori de risc, formand riscul global. Cercetarile au identificat 3 factori de risc majori: hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemia si fumatul.

Factorii de risc

1. Stilul de viata: alimentatia bogata in grasimi saturate, colesterol, calciu; fumatul; consumul de alcool; sedentarismul

2. Caracteristici biochimice si fiziologice (modificabile): dislipidemiile: cresterea colesterolului total, al L.D.L.-colesterolului, scaderea H.D.L.-colesterolului; hipertensiunea arteriala; diabetul zaharat sau scaderea tolerantei la glucoza; obezitatea; factori trombogeni

3. Caracteristici individuale (nemodificabile): varsta; sexul; istoric familial de cardiopatie ischemica la varste relativ tinere (sub ani); istoric personal de boli cardio-vasculare.

Factorii de risc majori au un rol important atat in geneza leziunilor aterosclerotice, cat si in progresia bolii si in aparitia fenomenelor trombotice supraadaugate. Un studiu recent incheiat, studiul "EUROASPIRE", identificand retrospectiv diferiti factori de risc la bolnavii cu cardiopatie ischemica, a ajuns la concluzii asemanatoare (1): din cei aproape 5000 de subiecti studiati fumatori erau 19%, 53% au avut hipertensiune arteriala, si 44% au avut hipercolesterolemie.

Dislipidemia . Continutul in colesterol si esteri de colesterol al placii de aterom, structura celulelor spumoase si producerea experimentala a aterosclerozei (A.T.S.) prin regim bogat in grasimi au fost argumentele initiale pentru implicarea lipidelor in producerea A.T.S..

Lipidele (colesterolul, trigliceridele si fosfolipidele) se gasesc in sange sub forma de complexe lipoproteice. Dislipidemiile constau in: cresterea colesterolului total, a L.D.L.-colesterolului, a trigliceridelor si scaderea H.D.L.-colesterolului. Cresterea colesterolului total si a L.D.L.-colesterolului este in relatie directa, gradata cu riscul A.T.S., respectiv a cardiopatiei ischemice. Riscul incepe la 150 mg% colesterol total, creste moderat pana la 200-250mg%, dupa care creste brusc. Studii epidemiologice (Framingham Heart Study, Multiple Risk Factor Interventional Trial) au demonstrat ca reducerea colesterolului total cu 10% scade riscul cardiopatiei ischemice cu peste 50%, intarzie progresia leziunilor si poate determina regresia ateroamelor tinere. Nivelul lui este determinat atat de factori genetici, cat si de factori alimentari.

Exista un raport invers intre nivelul H.D.L.-colesterolului si riscul bolilor aterosclerotice. Nivelul la care apare riscul este de 35 mg%. Riscul este mai crescut la femei in perioada fertila, creste la efort fizic, la reducerea greutatii, dupa administrare de insulina, hormoni estrogeni sau cantitati mici de alcool. Riscul este mai scazut la barbati, la fumatori, la diabetici, obezi, dupa administrare de androgeni.

Trigliceridele au un rol controversat, nu sunt un factor de risc independent, ci asociat cu varsta, obezitatea, diabetul zaharat si fumatul.

Lipoproteina-a are un efect proaterogen si protrombotic si este analog cu plasminogenul plasmatic. Concentratiile crescute peste 20 mg% au fost corelate cu cresterea riscului de cardiopatie ischemica si cu severitatea angiografica a aterosclerozei coronare (2, 3, 4, 5).

Hipertensiunea arteriala (H.T.A.). H.T.A. este un factor de risc major pentru bolile aterosclerotice. Incidenta cardiopatiei este de 3 ori mai mare la hipertensivi, corelata atat cu valoarea sistolica, cat si cu cea diastolica. H.T.A. coexista adesea cu alti factori de risc, actionand sinergic asupra aterogenezei. In schimb scaderea valorilor tensiunii arteriale reduce morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara, reduce riscul de cardiopatie ischemica cu 15% si de accidente vasculare cerebrale cu 42% (6). Pe de alta parte unele medicamente antihipertensive ca betablocantele si diureticele au efecte adverse asupra nivelului lipidelor serice, asupra tolerantei la glucoza si rezistentei la insulina, ceea ce influenteaza nefavorabil evolutia A.T.S.

Mecanismele prin care H.T.A. actioneaza in aterogeneza sunt multiple: lezarea endoteliului cu disfunctia acestuia, cresterea transportului de L.D.L.-colesterol in peretele vascular si a ratei de modificari in producerea si degradarea unor substante biologic active la nivelul peretelui vascular, fisurarea placii de aterom si tromboza (6, 7, 8).

Fumatul. Riscul fumatorilor pentru cardiopatie ischemica este cu 2-4% mai mare. Efectul sau negativ este direct proportional cu durata fumatului, cu numarul tigarilor fumate zilnic, cu varsta de debut a fumatului (sub 15 ani), si este mai marcat la femei prin abolirea partiala a protectiei hormonale. Este insotit de modificarea profilului lipidic ce consta in cresterea L.D.L.- colesterolului si a trigliceridelor si scaderea H.D.L.-colesterolului. Mecanismul prin care fumatul participa la aterogeneza este multiplu: produce disfunctie endoteliala, creste adezivitatea trombocitara, valorile fibrinogenului plasmatic si producerea de P.D.G.F. Stoparea fumatului conduce la o reducere rapida a riscului de evenimente coronariene.

Diabetul zaharat (D.Z.). Rolul D.Z. in aterogeneza este unanim recunoscut. Mortalitatea cardio-vasculara la diabetici este de 2 ori mai mare (si mai crescuta la femei). Ambele tipuri de diabet sunt asociate cu un risc crescut pentru cardiopatie ischemica, arteriopatie obliteranta si boala cerebrovasculara. In D.Z. tip 1 controlul metabolic bun prin insulinoterapie poate mentine in limite normale lipidele plasmatice si nivelele tensiunii arteriale. Cand apar complicatiile (de ex. nefropatia diabetica), apar modificari lipidice si H.T.A.

D.Z. tip 2 se asociaza cu anomalii multiple. Mecanismul aterogen cuprinde:

hiperglicemia, care influenteaza tulburarile metabolice caracteristice.

modificarile cantitative si calitative ale lipoproteinelor serice (cresterea trigliceridelor si scaderea H.D.L.-colesterolului, glicozilarea L.D.L.-colesterolului, modificarea proaterogena a apoproteinelor)

H.T.A. a carei prevalenta este mult crescuta in D.Z. (este prezenta la 40% din pacientii cu D.Z. tip 2).

obezitatea abdominala (O.A.) este prezenta la 80-85% dintre diabetici.

insulinorezistenta si hiperinsulinismul. (5,9)

Sindromul X metabolic. Aceasta entitate morbida cuprinde insulinorezistenta si hiperinsulinismul, D.Z. tip 2 sau toleranta scazuta la glucide, dislipidemia, H.T.A., O.A., hiperuricemia, cresterea activitatii inhibitorului activatorului plasminogenului 1 (PAI-1). Nu este necesara prezenta tuturor componentelor pentru definirea sindromului. Hiperinsulinismul creste sinteza locala de lipide si indirect formarea de celule spumoase, iar insulina este un factor de crestere care stimuleaza proliferarea celulelor musculare netede vasculare, ambele procese fiind esentiale in aterogeneza.

Obezitatea. Obezitatea este asociata cu alti factori de risc. Riscul cardiovascular maxim este dat de O.A.

Sedentarismul este asociat frecvent cu cardiopatia ischemica, activitatea fizica avand un efect pozitiv asupra H.T.A. si dislipidemiei.

Alimentatia bogata in grasimi polinesaturate si hidrati de carbon modifica statusul ponderal, toleranta la glucoza si provoaca dislipidemie, contribuind la aterogeneza.

Alcoolul consumat in cantitati mari creste riscul de cardiopatie ischemica, moarte subita si boala cerebrovasculara, creste prevalenta H.T.A. Alcoolul consumat in cantitati mici (10-30g/zi, in special vinul rosu), are un efect protector in A.T.S. prin cresterea H.D.L.-colesterolului, prin efectul antiagregant si prin efectul favorabil pe factorii fibrinolitici.

Varsta intervine prin acumularea in timp si prin manifestarea si a altor factori de risc major

Sexul. Barbatii tineri (35-45 ani) au o mortalitate prin boala coronariana de 6 ori mai mare decat femeile de aceeasi varsta. Diferenta se reduce in decadele ulterioare, cand protectia hormonala a femeilor dispare.

Tipul de personalitate si factorii psihosociali isi exercita efectul lor pe riscul aterogen prin influentarea altor factori de risc si partial prin mecanisme neuroendocrine.

Istoricul familial ca factor de risc pentru A.T.S. este de observatie clinica curenta, el fiind rezultatul interactiunii dintre factorii genetici si diversi factori de mediu (stilul de viata) (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

SUMMARY

The term "risk factor" appearded around the year 1960 as a result of the epidemiologic studies, which showed the association between some characteristics of the studied populational groups and the more frequent manifestation of the ischemic cardiopathy and of the other atherosclerotic cardio-vascular diseases. With the same individual, there are several risk factors manifesting themselves, which represent the global risk. The researches have proved 3 major risk factors: arterial hypertension, hypercholesterolemia, smoking.

Bibliografie

Amouyel P.: The concept of individual cardiovascular risk management. Eur. Heart J., may 2000, Supplements, D2 - D4.

Alpert J.S.: Factors leading to progression of atherosclerotic coronary artery disease in young males following a first myocardial infarction. Eur. Heart J. 1998. march, vol. 19, 366.;

Wood D.: European and American recomandations for coronary heart disease prevention. Eur. Heart J. 1998, febr., vol. 19, supl. A 12-19.;

Pyorala K., DeBacker G., Poole-Wilson P.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommandations of the Task Force of the European Society of Cardiology, E. A.S. and E. S.H., Eur. Heart J. 1994, 15: 1300.;

Badimon J.J., Fuster V., Chesebro J.: Coronary atherosclerosis. Amultifactorial disease. Circulation 1993, 87: 3-16;

Shiode N., Nakayama K., Morishima N.: Nitric production by coronary conductance and resistance vessels in hypercholesterolemic patiens. Am. Heart J., 1996, june, 131: 1051-57.

Jacotot B.: Atherosclerosis, a multifactor lesion justifying multirisk care. Atherosclerosis 1994, oct. 110-121.;

Azen S.P., Mack W.J.,: Progression of coronary artery disease predicts clinical coronary events. Circulation 1996. jan. 93: 34-41;

Hashell W.L., Alderman E.L., Fair J.M.: Effect of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery desease: The Stanford Coronary Risk Intervention Project. Circulation 1994;

download