CARDIOPATIILE CONGENITALE - COARCTATIA AORTEI, STENOZA VALVULARA PULMONARA, DEFECTUL SEPTAL ATRIAL, DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR, PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL, VALVULOPATIILE CRONICE

CARDIOPATIILE CONGENITALE

Cardiopatiile congenitale sunt afectiuni ale inimii prezente la nastere si care se datoreaza unei opriri sau tulburari in dezvoltarea embrionara.

COARCTATIA AORTEI

Coarctatia aortei consta in ingustare congenitala a aortei, situata de obicei in regiunea istmului. Dupa primul an de viata tabloul clinic este dominat de efectele hipertensiunii suprastenozice si ale hipotensiunii substenozice.

Malformatia este frecventa in sindromul Turner XO.

Pana la 20 de ani bolnavii sunt de obicei asimptomatici.

Hipertensiunea arteriala, in jumatatea superioara a corpului, apare in preajma varstei de 12 ani si este rar importanta inainte de 30.

Semnul caracteristic consta in diminuarea marcata si intarzierea sau disparitia pulsului femural, contrastand cu pulsatiile ample ale arterelor membrelor superioare.

Diferenta poate fi obiectivata prin masurarea tensiunii arteriale, la membrele superioare si inferioare.

Circulatia colaterala arteriala este al doilea semn important.

La examenul obiectiv socul apexian este puternic. Cel mai caracteristic este suflul sistolic al stenozei istmice, cu maximum la baza inimii sau interscapulo-vertebral stang. Se mai pot percepe suflul de stenoza sau insuficienta aortica asociata, sufluri sistolice, mult intarziate, pe circulatia colaterala.

Electrocardiograma este putin utila.

Examenul radiologic. Se evidentiaza aorta ascendenta dilatata, stergerea butonului aortic, stenoza insasi in regiunea superioara a aortei descendente, urmata de dilatatie poststenozica. Aceasta produce o amprenta pe esofagul dilatat, sub cea produsa de butonul aortic (la nivelul T6).

Marginea stanga a pediculului vascular este determinata de artera subclavie stanga, mult dilatata, care se continua pana sub clavicula, determinand imaginea "in horn".

Amprentele costale apar pe marginea inferioara a coastelor (3-8), de obicei dupa 12 ani.

In afara insuficientei ventriculare stangi si a anginei pectorale (infarctul miocardic este rar), se poate produce ruptura aortei, cu sau fara anevrism disecant, ruptura anevrismului sinusului Valsalva, hemoragii (cerebro-) meningiene prin ruptura unui anevrism de poligon Willis.

Complicarea cu o endocardita bacteriana (grefata pe valva aortica bicuspida) sau cu o endarterita bacteriana (grefata pe coarctatie sau aorta ascendenta) este posibila.

Tratamentul medical se rezuma la urmarirea bolnavului, profilaxia grefei septice, ingrijirea si controlul hipertensiunii, in caz de inoperabilitate.

Tratamentul chirurgical este indicat in toate cazurile cu stenoza semnificativa – deci cu hipertensiune arteriala, circulatie colaterala sau tulburari functionale.

STENOZA VALVULARA PULMONARA IZOLATA (S.P.)

Aceasta afectiune consta in micsorarea orificiului valvular pulmonar, de obicei congenitala, in prezenta unui sept intraventricular intact.

Obstructia valvulara conduce la suprasolicitarea sistolica (de presiune) a ventriculului drept. Cu cat stenoza este mai severa, faza de crestere a presiunii se scurteaza, iar ejectia ventriculului drept se prelungeste.

Presiunea arteriala dreapta crescuta, prin scaderea compliantei ventriculare, poate deschide foramenul oval, determinand un sunt dreapta-stanga atrial, cu cianoza prin amestec, constituindu-se astfel triada Fallot.

Simptomatologie. Dispneea la eforturi mari este relativ frecventa. Cianoza marcata cu hipocratism digital apare la copii mari sau adolescenti, realizand tabloul clasic al triadei Fallot. Sqatting-ul si accesele ansunt exceptionale.

Obiectiv, in formele medii sau severe, se pot palpa impulsul puternic al ventriculului drept si freamatul in focarul pulmonarei.

Aspectul ausculator-fonocardiografic este caracteristic, cuprinzand urmatoarele elemente:

Clacment (click) protosistolic pulmonar, cu punctul maxim in focarul pulmonarei si variatie respiratorie evidenta.

al II-lea este dedublat larg, cu atat mai larg, cu cat S.P. este mai stransa.

Semnul cardinal al S.P. este suflul sistolic aspru, de mare intensitate in focarul pulmonarei, cu transmitere axilara stanga, dar fara iradiere pe vasele gatului.

Electrocardiograma. Aspectul caracteristic este de suprasolicitare de presiune a V.D. In timp, hipertrofia are tendinta la progresivitate.

Examenul radiologic standard. Inima este globuloasa prin proeminenta cordului drept si arterei pulmonare. Semnul cel mai caracteristic este bombarea arcului mijlociu, determinata de dilatatia poststenozica a arterei pulmonare. Dilatarea intereseaza si ramurile arterei pulmonare. Dilatarea intereseaza si ramurile arterei pulmonare, predominant pe cea stanga.

Principala complicatie posibila in S.P. este endocardita bacteriana. Tuberculoza pulmonara survine mai frecvent.

Tratament

Tratament al profilaxiei endocarditei bacteriene

Tratamentul medical al insuficientei cardiace.

Stenozele severe au indicatie operatorie.

DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (D.S.A.)

Malformatia consta in persistenta unei deschideri in septul interarterial, care permite scurgerea sangelui in ambele directii. In cazurile necomplicate se constituie un sunt stanga-dreapta, cu suprasolicitare diastolica a inimii drepte si hipervolemie pulmonara.

Se cunosc urmatoarele tipuri ale acestei malformatii:

D.S.A. de tip ostium secundum. De obicei persista in regiunea fosei ovale sau posterior fata de aceasta unul sau mai multe orificii (B). Asocierea D.S.A. de tip secundum cu stenoza mitrala constituie sindromul Lutembacher.

Defectele bureletelor endocardice imbraca diferite aspecte:

D.S.A. de tip ostium primum este situat in regiunea inferioara a septului si este insotit de clivarea marii valve mitrale

Canalul atrio-ventricular comun consta din D.S.A. jos-situat, defect septal ventricular inalt si cu un singur orificiu arterio-ventricular cu valve anormale

Canalul atrio-ventricular partial se situeaza intre formele precedente

Atriul comun este caracterizat prin lipsa aproape completa a septului atrial.

DEFECT SEPTAL ATRIAL DE TIP OSTIUM SECUNDUM

Elementul esential este suntul stanga-dreapta la nivel atrial. Suntul este de obicei mare si duce la suprasolicitarea de volum a cavitatii drepte, cu hipervolemie pulmonara.

Tardiv, apare hipertensiunea pulmonara de rezistenta, cu inversarea suntului, chiar pana la constituirea sindromului Eisenmenger tipic si/sau insuficienta cardiaca dreapta, cu insuficienta tricuspidiana functionala.

Copilul mare sau adolescentul au dispnee de efort sau fac pneumopatii repetate. Tulburarile subiective survin de regula intre 30 si 40 de ani, odata cu aparitia hipertensiunii pulmonare, fibrilatiei atriale si/sau insuficientei cardiace.

Ventriculul drept, hiperactiv, produce pulsatii vizibile si palpabile pe marginea stanga a sternului.

Semnele ausculatorii sunt cardinale. I este accentuat la tricuspida. La peste 95% din bolnavi se percepe o dedublare fixa a al II-lea.

In focarul pulmonarei se percepe un suflu sistolic de ejectie, de intensitate moderata, ce poate fi precedat de un clacment protosistolic pulmonar (click ejectional). Suflul este expresia debitului crescut prin orificiul pulmonar. Adesea se percepe o scurta uruitura diastolica tricuspidiana prin flux transvalvular marit (stenoza tricuspidiana)

Electrocardiograma este foarte caracteristica. Axul QRS este deviat la dreapta. In aproape toate cazurile se constata un aspect de bloc focal de ramura dreapta.

Examenul radiologic standard. Imaginea obtinuta este deosebit de sugestiva: cardiomegalie prin dilatarea cavitatilor drepte, bombarea importanta a arterei pulmonare, ale carei ramuri sunt dilatate si animate de pulsatii proprii ("dans hilar"), expresie a hipervolemiei pulmonare. Butonul aortic este mic.

Diagnosticul este posibil clinic in mai mult de 90% din cazuri, pe baza semnelor cardinale: dedublarea fixa a al II-lea, hipertrofia de volum a ventriculului drept pe ECG si aspectul radiologic de hipervolemie pulmonara.

Dupa a 3-a decada se ivesc adeseori complicatii: hipertensiune pulmonara, cu dispnee, hemoptizii, infectii respiratorii repetate; sindromul Eisenmenger, analog celui din defectul septal ventricular, apare rar si tardiv; insuficienta cardiaca si fibrilatia atriala, care urmeaza adeseori hipertensiunii pulmonare.

Aparitia endocarditei bacteriene este foarte rara, dar endocardita reumatismala mai frecvent, de unde posibilitatea constituirii sindromului Lutembacher.

Tratamentul medical nu are particularitati.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile in care exista hipervolemie pulmonara importanta (debitul pulmonar cel putin de doua ori mai mare decat cel sistemic).

Hipertensiunea pulmonara obstructiva reprezinta o contraindicatie operatorie.

ALTE TIPURI DE DEFECT SEPTAL ATRIAL

Defectul de tip sinus venos, se caracterizeaza prin pozitia sa inalta in sept.

Defectele bureletelor endocardice. Cheia diagnosticului o constituie devierea axului electric QRS la stanga, uneori dincolo de –90o in cadranul superior drept.

defectul de tip "ostium primum" este analog clinic D.S.A. de tip "ostium secundum"

canalul atrio-ventricular comun

Atriul unic este o eventualitate exceptionala.

DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR (D.S.V.)

Definitie. Malformatia consta in lipsa unei portiuni a septului care pune in comunicare directa cele doua cavitati ventriculare. Directia suntului, de obicei stanga-dreapta, este determinata de dimensiunile defectului si de raportul dintre rezistenta vasculara sistemica si cea pulmonara.

Elementul hemodinamic esential este suntul stanga-dreapta la nivel ventricular. Marimea acestuia este determinata de doi parametri: dimensiunile defectului si raportul dintre rezistenta pulmonara si cea sistemica.

Defectul mic actioneaza ca o "stenoza" ce limiteaza trecerea sangelui de la stanga la dreapta. Este denumit restrictiv. Rasunetul sau hemodinamic este in ansamblu minim.

Cu cat defectul are dimensiuni mai mari, cu atat rezistenta pe care o opune suntului este mai mica. Aceste defecte mari poarta denumirea de nerestrictive.

Cu cat creste mai mult suntul stanga-dreapta, aparand suprasolicitarea de volum si presiune a cordului drept, hipervolemia pulmonara, si, prin intoarcerea venoasa crescuta, si suprasolicitarea de volum a cordului strang. Consecinta este adeseori insuficienta biventriculara cu debit crescut.

Dupa o perioada suntul se inverseaza si se instaleaza sindromul Eisenmenger, cu cianoza si hipertensiune pulmonara severa.

Defectul septal ventricular mic

Simptomatologia corespunde tabloului clasic descris de Roger. Bolnavii sunt normal dezvoltati si asimptomatici. Semnul caracteristic este suflul holosistolic "in banda", cu maximum in spatiile al III-lea - al IV-lea intercostale stangi, de intensitate foarte mare, insotit constant de freamat, cu iradiere intinsa "in spite de roata" pe toracele anterior, matitatea hepatica si vasele gatului. al II-lea este dedublat normal.

Examenul radiologic constata semne discrete de hipervolemie pulmonara.

Defectul septal ventricular mare

Simptomele sunt alarmante in primul an de viata: edeme pulmonare acute, insuficienta biventriculara cu debit crescut, infectii acute respiratorii, dezvoltare somatica deficienta. Obiectiv se constata: cardiomegalie, soc puternic al ventriculului drept. Suflul sistolic este scurt, dulce; neinsotit de freamat; in schimb se percepe o scurta uruitura diastolica prin debitul marit transmitral. al II-lea mult accentuat cade nededublat.

Electrocardiograma arata semne de hipertrofie ventriculara dreapta sau biventriculara.

Examenul radiologic standard pune in evidenta cardiomegalia. Dilatarea arterei pulmonare face sa bombeze arcul mijlociu. Hilurile mari au pulsatii proprii – expresie a hipervolemiei pulmonare.

Cand datorita progresiunii acestui proces rezistentele pulmonare depasesc pe cele sistemice, tabloul clinic este dominat de inversarea suntului, cu cianoza, hipocratism digital, reducerea capacitatii de efort. In aceste cazuri afirmam ca s-a instalat sindromul (reactia) Eisenmenger.

Explorari.

Cateterismul cardiac

Angiocardiografia selectiva

Medicul de adulti se va intalni, mai ales, cu trei categorii de bolnavi:

Bolnavi cu D.S.V. mic si tabloul clasic al bolii Roger.

Bolnavi cu D.S.V. si sindrom Eisenmenger.

Bolnavi cu defecte corectate chirurgical.

Tratament D.S.V. mic nu are indicatie chirurgicala. Defectele mijlocii si mari necesita un tratament medical activ al insuficientei cardiace si al complicatiilor respiratorii in primul an de viata.

Cazurile cu cianoza prin hipertensiune pulmonara de rezistenta (Eisenmenger) sunt neoperabile, tratamentul fiind simptomatic).

PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL

Persistenta canalului arterial este o malformatie vasculare caracterizata prin permeabilitatea acestei cai arteriale dincolo de termenul inchiderii sale normale, de obicei pentru toata viata individului. Consecinta hemodinamica este un sunt intre aorta si artera pulmonara, de regula stanga-dreapta.

Principala consecinta hemodinamica a persistentei canalului este aparitia unui sunt stanga-dreapta la nivel arterial, cu hipervolemie pulmonara si intoarcere venoasa crescuta la inima stanga, care este astfel suprasolicitata de volum.

Scaparea sangelui din arborele aortic determina aparitia unei tensiuni arteriale diferentiale mari, cu semne periferice analoge celor din insuficienta aortica.

Suntul care se produce in acelasi sens – de la aorta la artera pulmonara -, atat in sistola, cat si in diastola, determina suflul continuu tipic.

Simptomatologie. Cand survine inversarea de sunt, domina semnele de hipertensiune pulmonara: dispnee de efort, hemoptizii, accese dureroase precordiale de efort, uneori distonie prin paralizie de recurent, cianoza predominant in jumatatea inferioara a corpului.

Distingem:

canalul arterial tipic (cu sunt stanga-dreapta);

canalul arterial cu sunt stanga-dreapta si hipertensiune pulmonara;

canalul arterial cu sunt inversat.

Canalul arterial tipic. Semnul clinic caracteristic este suflul continuu Gibson, cu punctul maxim in spatiul al II-lea parasternal stang, uneori in spatiul I.

Principalul risc este cel al endocarditei bacteriene. Canalele cu sunt mare dezvolta hipertensiune pulmonara cu inversarea suntului.

Tratament. Interventia chirurgicala este indicata in toate cazurile necomplicate, inainte de varsta de 7 ani, de obicei asimptomatice.

Tratamentul medical vizeaza profilaxia endocarditei lente, tratamentul acestei complicatii si al insuficientei cardiace.

STENOZA PULMONARA CU DEFECT SEPTAL VENTRICULAR (TETRALOGIA FALLOT)

Fallot (1888) a descris asocierea a patru anomalii – si anume: stenoza pulmonara severa, defect septal ventricular, hipertrofie ventriculara dreapta si dextropozitia aortei – ca fiind cauza cea mai frecventa a "bolii albastre".

Afectiunea este deci caracterizata prin doua anomalii fundamentale:

Stenoza "caii de evacuare" a ventriculului drept.

Defect septal interventricular inalt.

In timp, un D.S.V. cu S.P. usoara si sunt stanga-dreapta poate evolua, prin hipertrofierea infundibulului si cresterea mai inceata a lumenului stenozei, fata de dezvoltarea somatica generala, spre forma cianogena. Persistenta foramenului oval permeabil este frecventa. Daca se produce un sunt dreapta-stanga si la acest nivel, vorbim de pentalogie Fallot.

In tetralogia clasica presiunile din cei doi ventriculi sunt egalizate prin defectul septal nerestrictiv. Ventriculii se comporta functional ca o cavitate unica.

Reducerea perfuziei pulmonare este mai marcata decat in stenoza pulmonara cu sept intact, caci presiunea ventriculara dreapta nu poate depasi pe cea sistemica, din cauza orificiului septal. Pozitia chircita (sqatting), crescand rezistentele periferice, determina o ameliorare hemodinamica.

Hipdetermina aparitia poliglobuliei: in accesul hipapare acidoza metabolica prin cresterea acidului lactic, cu paloare si hiperventilatie consecutiva.

Circulatia periferica este activa si determina aparitia hipocratismului digital, prin deschiderea anastomozelor atrio-venoase.

Cianoza apare in prima copilarie si este progresiva. Hipocratismul digital si poliglobulia sunt constante. Dezvoltarea somatica este deficienta. La plans, alimentatie, scularea din somn apar accese hipcu agravarea cianozei, urmate de paloare si polipnee, pierderea cunostintei si convulsii.

Capacitatea de efort este vadit limitata, iar bolnavul ia adeseori, cand oboseste, pozitia "chircita" (sqatting), care amelioreaza saturatia arteriala cu O2.

La examenul obiectiv se constata semnele "bolii albastre" (morbus caeruleus): cianoza intensa, calda, hipocratism digital, dezvoltare fizica deficienta.

Un suflu sistolic pe marginea stanga a sternului, traduce S.P.

Electrocardiograma arata un aspect de suprasolicitare atriala dreapta. Hipertrofia ventriculara dreapta de presiune-volum este constanta.

Examenul radiologic standard arata in circa jumatate din numarul cazurilor aspectul tipic de "coeur en sabot" (Vaquez-Bordet) sau configuratie pseudoaortica.

Diagnosticul pozitiv de tetralogie este evocat de orice tablou clinic de "boala albastra", cu circulatie pulmonara normala sau diminuata. Accesele hipsi sqatting-ul fac diagnosticul foarte probabil.

Complicatii ca: tromboze arteriale si venoase cerebrale (la copilul mic), hemoptizii (ruperea colateralelor bronsice), embolii paradabcese cerebrale, endocardita bacteriana, infectii respiratorii, sangerari gastrointestinale.

Insuficienta cardiaca este exceptionala.

Tratament. Corectarea hiposideremiei si probabil beta-blocantele, care diminua contractia infundibulara, sunt indicate profilactic. Prevenirea endocarditei bacteriene este esentiala. Administrarea tonicardiacelor si diureticelor nu este indicata.

Tratamentul chirurgical.

VALVULOPATIILE CRONICE

STENOZA MITRALA

Stenoza mitrala (S.M.) este o valvulopatie caracterizata prin reducerea orificiului mitral care stanjeneste trecerea sangelui din atriul stang in ventriculul de aceeasi parte.

Etiologie. Cauza cea mai frecventa este reumatismul articular acut. Alte cauze mai rare sunt: endocardita bacteriana, poliartrita cronica evolutiva, spondilita anchilopoietica. Tumori pediculate ale atriului stang, dintre care cea mai cunoscuta este mixedemul, pot produce o S.M. functionala. La batrani s-a descris o S.M. determinata de calcifierea masiva a inelului mitral.

Fiziopatologie. Consecintele hemodinamice ale S.M. sunt prezente atat inapoia obstacolului, cat si inaintea acestuia.

Perturbarile inapoia obstacolului (gradul I compensat) / (gradul II), cresterea presiunii arteriale este mai mare, ducand la cresterea presiunii venoase pulmonare, a presiunii capilare si a presiunii arteriale pulmonare. Gradientul dintre presiunea venoasa pulmonara si presiunea arteriala pulmonara ramane insa normal instalandu-se in acest fel dupa "barajul" mitral un al doilea "baraj" – cel arteriolar. Cand presiunea in capilarul pulmonar depaseste presiunea oncotica, apare edemul pulmonar acut.

Solicitarea ventriculului drept de catre regimul de presiune pulmonara crescuta determina, mai devreme sau mai tarziu, aparitia hipertrofiei si dilatatiei si a insuficientei ventriculare drepte.

Inaintea obstacolului se produc tulburari generate, in S.M. stranse, de scaderea debitului cardiac. Repercursiunile vor fi: dezvoltarea deficitara a organismului (daca boala a aparut in copilarie), in care se incadreaza nanismul mitral; perfuzia insuficienta a miocardului, manifestata uneori prin dureri coronariene o perfuzie deficitara a rinichiului, care contribuie la retentie hidro-salina. Aparitia fibrilatiei atriale accentueaza scaderea debitului cardiac si producerea tromboemboliilor.

Simptomatologie

Manifestari functionale

Dispneea constituie sistemul functional dominant. In formele usoare (gradul I) dispneea apare numai la eforturi fizice mai mari. In S.M. medie (gradul II) dispneea este prezenta si in activitatea fizica obisnuita. Intr-o forma mai avansata (gradul III), dispneea se manifesta chiar la mersul obisnuit pe teren plat. In S.M. severa (gradul IV) dispneea este permanenta, ea fiind prezenta si in repaus.

Hemoptiziile sunt frecvente in S.M. Clinic, imbraca aspecte variate: spute hemoptoice izolate, hemoptizii mici sau moderate in cursul unei infectii a aparatului respirator; hemoptizii in cursul unei complicatii tromboembolice pulmonare; hemoptizii in cadrul unui tablou de edem pulmonar acut.

In hipertensiunea de mica circulatie se dezvolta anastomozele dintre venele bronsice, tributare circulatiei sistemice, si venele pulmonare, tributare circulatiei pulmonare. Daca nu s-a produs o insuficienta ventriculara dreapta presiunea din venele pulmonare creste mult, determinand dilatarea exagerata a acestor anastomoze la nivelul mucoasei bronsice – adevarate "varice bronsice", care se pot rupe, ducand la aparitia hemoptiziilor.

Durerile toracice – se pot intalni dureri tipice de angor de efort produse de factori functionali (scaderea perfuziei miocardice prin scaderea debitului cardiac, hipertensiunea pulmonara) sau de asocierea unei coronaropatii ateromatoase.

Junghiul atrial caracteristic, cu localizare inter-scapulo-vertebrala stanga (descris de Vaquez), ar fi datorit dilatarii atriului stang.

Palpitatiile sunt produse de tulburarile de ritm asociate valvulopatiei (extrasistole, fibrilatie atriala).

Disfagia se datoreaza compresiunii esofagului de catre atriul stang marit.

Disfonia este consecinta presiunii exercitate asupra recurentului de catre atriul stang si artera pulmonara.

Semne clinice

La inspectie se poate constata faciesul mitral, care se caracterizeaza prin culoarea rosie-vanata a buzelor, a pometilor si nasului.

Palparea. Socul apexian poate avea o pozitie normala sau poate fi deplasat in afara. In unele cazuri se percepe freamatul diastolic care exteriorizeaza uruitura diastolica. Freamatul se palpeaza la varf. Decubitul lateral stang este pozitia cea mai avantajoasa pentru descoperirea acestui semn. Tot la palpare se pot simti vibratia mitrala la varf (vibratiile produse de inchiderea valvulei mitrale sclerozate) si vibratiile produse de inchiderea cu putere a sigmoidelor pulmonare la baza, in focarul pulmonarei (datorita hipertensiunii de mica circulatie). In cazul dilatarii arterei pulmonare se pot palpa pulsatii sistolice in spatiile al II-lea - al III-lea intercostale stangi, parasternal. Semnul Harzer (perceperea pulsatiilor ventriculului drept sub apendicele xifoid este prezent cand s-a produs o marire de volum a ventriculului drept. La percutie aria matitatii cardiace poate fi normala sau marita in sens transversal.

Auscultatia este metoda clinica de electie pentru identificarea S.M. Intarirea primului la varf datorita ingrosarii si scurtarii cordajelor si scurtarii sistolei; intarirea al II-lea in focarul pulmonar produsa de hipertensiunea pulmonara – uneori acest putand fi dedublat prin acelasi mecanism; clacmentul de deschidere a mitralei – sec, scurt, cu tonalitate inalta si care se aude la varf; uruitura diastolica – aspru, uneori cu tonalitate mai ridicata, avand caracter de suflu diastolic, constituind suflul presistolic (este perceptibila la varf si mai ales in decubit lateral stang, putand iradia in axila); uneori in focarul pulmonarei se aude un suflu diastolic aspirativ dulce (suflul descris de Graham Steell)), traducand o insuficienta sigmoidiana pulmonara functionala (produsa de dilatarea arterei pulmonare); intre apex si apendicele xifoid se poate auzi suflu sistolic de intensitate mijlocie sau mare, accentuat in timpul inspiratiei si exprimand o insuficienta tricuspidiana functionala, determinata de dilatarea ventriculului drept.

In cazul existentei unei fibrilatii atriale, suflul presistolic dispare. De asemenea in S.M. stranse, uruitura diastolica diminua ca intensitate. In formele cu hipertensiune pulmonara importanta se poate constata un suflu sistolic in focarul pulmonarei.

In cazul decompensarii drepte vor fi prezente semnele caracteristice insuficientei ventriculare drepte (turgescenta jugulara), edeme, hepatomegalie de staza, revarsate pleurale, ascita etc.).

Examene de laborator. Fonocardiograma evidentiaza uruitura diastolica. Uruitura este precedata de clacmentul de deschidere a mitralei.

Examenul radiologic al cordului in pozitie frontala arata o alungire a arcului mijlociu stang, uneori acesta fiind rectiliniu sau convex (dilatarea arterei pulmonare), arcul inferior stang fiind normal sau micsorat. Marirea atriului stang este vizibila in pozitie oblica anterioara dreapta, acesta bomband in spatiul retrocardiac. Dilatatia atriului stang deplaseaza esofagul opacifiat cu bariu. In unele cazuri, in pozitie frontala, pe marginea dreapta a cordului, in partea superioara apare un "dublu contur", format din atriul drept si atriul stang.

Electrocardiograma. Cand ritmul este sinuzal, unda P prezinta modificari caracteristice: devierea axului catre stanga, amplitudine si durata crescute cu aspect bifid in D1-D2 si difazica in V1 (+-). Fibrilatia atriala este intalnita frecvent.

Explorarile hemodinamice prin cateterism cardiac.

S.M. poate fi insotita frecvent de o insuficienta tricuspidiana functionala (prin dilatarea ventriculului drept) si mai rar de una organica. Pentru insuficienta tricuspidiana pledeaza suflul sistolic xifoidian, cu intarire inspiratorie, pulsul sistolic hepatic si lipsa stazei pulmonare.

Complicatii

Edemul pulmonar acut.

Fibrilatia atriala. Mai pot fi prezente si alte aritmii ca: extrasistole atriale, flutter atrial sau tahicardii parsupraventriculare.

Tromboza atriala. Staza atriala este principala cauza a trombozei intraatriale, aceasta din urma determinand accidente tromboembolice variate.

Tromboembolismul pulmonar determina, pe plan clinic, tulburari ischemice in teritorii variate. Cele mai frecvente sunt cele cerebrale, urmate de cele ale membrelor si apoi cele viscerale.

Bronsitele repetate apar pe fondul modificarilor mucoasei bronsice.

Insuficienta cardiaca dreapta constituie o consecinta a hipertensiunii arteriale pulmonare care decompenseaza ventriculul drept.

Endocardita bacteriana survenita in evolutia S.M. poate intuneca prognosticul.

Tratament

Infectiile streptococice faringiene trebuie tratate energic cu Penicilina sau Eritromicina, timp de 8-10 zile. De asemenea, puseurile bronsice vor fi tratate in mod corespunzator cu antibiotice. Existenta unei hipertensiuni pulmonare necesita: reducerea eforturilor fizice, reducerea sarii din alimentatie, administrarea de diuretice.

In prezenta insuficientei cardiace se vor recomanda masurile igienico-diuretice adecvate, administrarea de tonice cardiace si diuretice. Daca a aparut fibrilatia atriala, se poate incerca reconversia in ritm sinuzal prin administrarea de Chinidina sau prin soc electric. Complicatiile tromboembolice impun un tratament cu anticoagulante.

O problema importanta in tratamentul S.M. o constituie indicatia operatorie (comisurotomia). Interventia chirurgicala este justificata in S.M. stranse (dispnee la eforturi mici, edeme pulmonare acute repetate) si in S.M. cu manifestari tromboembolice.

O complicatie a interventiei chirurgicale o reprezinta sindromul postcomisurotomie, care apare la 10-60 de zile dupa operatie fiind caracterizat prin: dureri toracice in jurul locului de incizie, cu iradiere in umarul stang si accentuate de inspiratie, prezenta unei frecaturi pericardice sau pleuropericardice, stare febrila sau subfebrila.

Restenozarea dupa comisurotomie reprezinta o eventualitate.

INSUFICIENTA MITRALA

Prin insuficienta mitrala (I.M.) se intelege refluarea sangelui in timpul sistolei din ventriculului stang in atriul stang, prin inchiderea incompleta a orificiului mitral.

I.M. poate fi produsa prin leziuni de origini diverse ale aparatului valvular mitral, constituind I.M. organica sau prin largirea orificiului mitral – fara ca aparatul valvular sa fie interesat – sau poate fi datorita dilatarii ventriculului stang, reprezentand I.M. functionala.

In cadrul I.M. organice, etiologia cea mai frecventa o constituie reumatismul articular acut. O calcifiere masiva neinflamatorie a valvulei mitrale determina I.M., stenoza mitrala sau asocierea acestora.

Endocardita bacteriana, prin mutilari ale valvulei mitrale.

Ateroscleroza este incriminata in aparitia I.M. la batrani.

I.M. posttraumatica.

I.M. prin traumatisme operatorii.

I.M. congenitala izolata.

De asemenea I.M. poate fi intalnita in asociere cu sindromul Marfan sau sindromul Hurler.

I.M. prin disfunctie de pilieri grupeaza formele de I.M. care se produc prin interesarea pilierilor: necroza ischemica sau ruptura de pilier prin traumatism, infarct sau endocardita bacteriana sau de cauza necunoscuta (idiopatica).

I.M. functionala se intalneste in dilatari ale ventriculului stang, de etiologii variabile: boala coronariana, hipertensiune arteriala, valvulopatii aortice, cardiomiopatii primitive.

Toti factorii determina o inchidere incompleta a orificiului mitral.

Importanta refluxului ventriculo-atrial va depinde de gradul I.M.

Consecintele refluarii mitrale pe plan hemodinamic se pot prezenta in mod schematic in felul urmator: refluxul ventriculo-atrial duce la cresterea presiunii in atriul stang, care, la randul ei, retrograd, va creste presiunea in venele pulmonare, capilarele pulmonare si in cele din urma, in sistemul arterial pulmonar, solicitarea ventriculului drept.

Apar semnele de decompensare a inimii drepte.

Pe de alta parte, debitul ventriculului stang se mareste, deoarece acesta in timpul sistolei trebuie sa ejecteze, in afara de volumul de sange refluat, un volum care sa asigure un debit sanguin sistemic eficient ajungandu-se astfel la aparitia insuficientei inimii stangi.

Manifestarile functionale. Simptomul cel mai frecvent intalnit este oboseala, asociata cu dispneea de efort. Edemul pulmonar acut este mai rar ca si in stenoza mitrala.

Palpitatiile

In formele avansate, cand se manifesta insuficienta ventriculului drept, sunt prezente semnele caracteristice ale acesteia: edeme periferice, turgescenta jugulara, hepatalgie de efort, ficat de staza, revarsate seroase etc.

Angina de piept

HemoptiziileTromboemboliile

Semne clinice. Cianoza buzelor, nasului si urechilor.

Palparea regiunii precordiale poate evidentia soc apexian in limite normale sau coborat, un freamat catar sistolic in regiunea varfului.

Percutia. O matitate marita atat in sens longitudinal, cat si in cel transversal.

Auscultatia constituie metoda clinica care permite identificarea I.M. Elementul esential il constituie suflul sistolic apexian, care exprima refluarea sangelui in atriul stang. Suflul sistolic incepe odata cu I sau imediat dupa acesta, ocupa intreaga sistola si se determina odata cu acest sau il depaseste cu

download