APARATUL RENAL NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

I.1 NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI
FIZIOLOGIE ALE APARATULUI RENAL

 

Metabolismul celular produce CO2 si anumite substanţe finale provenite în special din catabolismul proteic, aportul oxigen poate şi el realiza cantitǎţi excesive de anumiţi electroliţi (apa, NaCl, diferite sǎruri minerale) care trebuie eliminaţi.
Plamânii elimină CO2 şi alte substanţe volatile, iar substanţele nevolatile inutilizabile sau în exces sunt eliminate împreună cu o anumită cantitate de apă, în cea mai mare parte prin rinichi şi accesorii prin sudoare şi materii fecale. Prin eliminarea substanţelor nevolatile rinichiul reprezintă principalul organ care menţine constant volumul, concentraţia electroliticǎ şi reacţia chimică a lichidelor organismului.
Rinichiul mai are şi alte activităţi: prin secreţia de renină contribuie la reglarea tensiunii arteriale, prin eritropoietină controlează eritropoieza, prin schimbările ionice contribuie la menţinerea echilibrului acido-bazic.
APARATUL SECRETOR se compune din:

  1. rinichi, orgene de excreţie,
  2. căi urinare:
  3. calice-mici
  4. calice-mari
  5. pelvis renal
  6. uretere
  7. vezică urinară
  8.  uretră.

 

I.1.a RINICHI
Sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte şi de alte a coloanei vertebrale lombare. Rinichiul are formă caracteristică, circa 300 grame, are două feţe (anterioară şi posterioară) şi două margini (laterală convexă şi medială concavă).
In zona marginii concave se găsesc hilul şi pediculul renal în care se văd vasele renale (artera şi vena), uretrul şi fibre nervoase vegetative.
Selecţionând rinichiul în lungul liniei mediane, din partea convexă spre cea concavă se observă:

  1. papilele şi calicele renale: formaţiuni membroase prin care se scurge urina;
  2. parenchimul renal, cu structură zonală: corticală şi medulară.

Zona corticală este formată în principal din glomeruli, tubi uriniferi şi vasele de sânge care le aparţin. Zona medulară conţine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care drenează mai mulţi nefroni.
Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie şi vârful spre sinusul renal, deschizându-se în papilele renale, acestea se deschid în calicele mici care confluează formând calicele mari (2-3) şi apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
O piramidă Malpighi cu substanţa corticală din jurul său formează un lob cortical.

NEFRONUL
Este unitatea morfofuncţională renală; îndeplineşte toate procesele complexe care au ca rezultat formarea urinii. Nefronul este alcătuit duntr-o capsulă şi un tub unifer lung.
Capsula Bowman, extremitatea pronimală, închisă dilaterală a nefronului, are forma unei cupe cu pereţi dubli, mărginind o cavitate ce continuă lumenul tubului. In adâncitura capsulară se află un ghem de 4-12 bucle capilare (glomerul), care rezultă prin diviziunea arteriolei aferente şi care se reunesc la ieşirea din capsulă, în arteriola aferentă. Capsula împreună cu glomerulul alcătuiesc capsulul renal Malpighi.
Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o porţiune contortă, tubul contort proximal (care se află în cortica renală) şi este format dintr-un strat de celule a căror membrană, spre lumen, prezintă o “margine în perii”, formată din microvili, care măresc mult suprafaţa membranei.
Segmentul intermediar (ansa Heule), subţire este format din două braţe (descendent şi ascendent) unite între ele printr-o buclă, are epiteliul turtit, fară microviri. Nefronii care au glomerulii în zona corticală externă are ansa Heule scurtă, în timp ce nefronii cu glomeruli în zona externă a corticolei (juntamedulari) are ansa lungă, care coboară profund în medulară.
Segmentul distal este format dintr-o porţiune dreaptă, ascendentă, care ajunge în corticală în vecinătatea glomerulului propiu, în imediat contact cu arteriala aferenta. La acest nivel epitelul tubular, la fel ca şi celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, prezintǎ modificări şi formează aparatul juxtaglomerular care secretǎ reninǎ. Urmează o porţiune contortǎ situată în întregime în corticală. Mai mulţi tubi distali se unesc şi se deschid în tubul colector din structura piramidelor Malpighi.

VASCULARIZAŢIA RENALĂ
Este extrem de bogată, primind 20-25% din debitul cardiac de repaos. Artera renală, ramură a aortei abdominale, pătrunde prin hil şi apoi se împarte în ramuri interlobare (între piramide), din care se desprind arterele arcuate, ce formează o ansă în jurul bazei piramidelor, arterele interlobulare, din care glomerulul. După ce se regrupează în arteriole, se capilarizează din nou în jurul tubului respectiv (în medulară) şi se deschid în venele interlobulare, apoi în venele arcuate.
Venele, având un traiect aproape asemănător cu cel al arterelor, se colectează în vena renală care se deschide în vena cavă inferioară.

INTERVAŢIA RENALĂ
Provine din plexul situat în hilul organului format în majoritate din fibre simpatice, dar şi din câteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag. Fibrele nervoase, situate perivascular, se distribuie celulelor musculare din peretele arteriolar şi componentelor tubulare.

 

I1b. FORMAREA URINEI

 

Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:

  1. ultrafiltrarea plasmei la nivel glamerular;
  2. reabsorbţia;
  3. secreţia anumitor constituenţi în tubi.

ULTRAFILTRAREA GLOMERULARĂ
Este un proces dirijat de forţe fizice în urma căruia aproximativ 20% din cantitatea de plasmă care irigă rinichii trece prin membrana filtrantă glomerulară, extrem de subţire, în cavitatea capsulară. Membrana filtrantă nu se comportă ca o membrană inertă ei, prin proprietăţile ei fizico-chimice, permite trecerea selectivă doar a unor constituenţi şi blochează trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular (urina primară) are o compoziţie electrolitică identică cu cea a plasmei; dar este lipsit de proteine, deci este o plasmă deproteinizată. Ultrafiltrarea glomerulară este rezultatul presiunii efective de filtrare, care se exercită la nivelul capilarelor glomerulare şi reprezintă suma algebrică a unor presiuni care controlează schimburilor lichidiene la nivelul tuturor capilalelor din organism.

CONSTITUENT

U.M.

FILTRARE

REABSORŢIE

SECREŢIE

EXCREŢIE

APA

(1)

170

168,5

-

1,5

Na+

(mEq/l)

26000

25850

-

150

K+

(mEq/l)

900

900

100

100

Cl-

(mEq/l)

18000

17850

-

150

UREE

(moli)

870

460

-

410

CREATININA

(moli)

12

1

1

12

ACID URIC

(moli)

50

49

4

5

GLUCOZĂ

(moli)

800

800

-

0

La nivelul tubilor uriniferi au loc procese extrem de active, anumiţi constituenţi ai ultrafiltrajului fiind reabsorbiţi complet (glucoza) sau doar parţial (Na+, Cl-, Uree), alţii fiind iniţial reabsorbiţi şi apoi secretaţi (K+).

Reabsorbţia tubulară

Este procesul prin care sunt recuperate anumite substanţe utile organismului din ultrafiltratul glomerular, menţinându-se astfel homostazia lor plasmatică. Procesul este selectiv, în sensul că se realizează maximal pentru fiecare substanţă într-un segment tubular prin acţiunea unor mecanisme celulare specifice, fiind condiţionat de debitul substanţei respective şi de necesitǎţile organismului. Reabsorbţia (transportul) diferiţilor constituenţi din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active şi pasive. Transferul activ se realizează contra unor gradiente de concentraţie sau electrice, necesitând un consum de energie furnizată prin hidroliza ATP. Mecanismele de transport, activ au capacitate limitată pe unitatea de timp şi intervin în reabsorbţia glucozei, anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine (B12, C), fosfaţilor anorganici, sulfaţilor şi a principalilor ioni ai filtratului (Na+, k+, HCO3).
Transportul pasiv se face sub acţiunea unor gradiente fizico-chimice nu necesită consum energetic, nu este limitat de o capacitate maximă şi contribuie la resorbţia a trei constituenţi principali ai ultrafiltrajului: apa ureea şi Cl-.
Apa se reabsoarbe în toate segmentele tubului, cu intensităţi diverite, pe baza legilor difuziunii şi a osmozei, astfel încât din cei 125 ml filtraţi glomerular pe minut, în vezică ajunge numai 1ml/min (deci se absorb 124ml). În tubul contort şi mai ales în cel colector se realizează reabsorbţia facultativă a apei şi Na+ sub controlul ADH şi aldosteronului, ajustându-se eliminările în funcţie de starea de hidratare a organismului.

SECREŢIA TUBULARĂ
Este procesul invers celui de reabsorbţie, transportând anumite substanţe din capilarele peritubulare în lumenul tubului. Are rolul de a elimina atât substanţele străine organismului, cât şi substanţele prezente obişnuit în sânge (K+, acid uric), unele numai când se află în concentraţii mari (creatina). Se realizează activ şi pasiv.
Secreţia activă, având sediul la nivelul tubilor pronimal şi distal, se face împotriva unor gradiente electrochimice şi de aceea necesită un consum energetic ridicat (secreţia de H+). Prin eliminarea H+ tubii deţin un rol fundamental în menţinerea echilibrului acido-bazic al organismului.
Secreţia pasivă implică transportul unor constituenţi în sensul gradientelor de concentraţie şi de aceea nu necesită consum energetic direct. Acest mecanism intervine în secreţia K+, a bazelor şi a acizilor slabi.

 

I1c REGLAREA ACTIVITĂŢII RENALE

Se face pe cale nervoasă (activitatea glomedulară) şi pe cale umorală (activitatea tubulară).

REGLAREA NERVOASĂ
Se realizează prin fibrele vegetative care se distribuie arteriorelor, glomerulului şi tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul elaborării urinei, ci doar indirect, prin influenţarea condiţiilor de irigaţie renală. De altfel, se ştie că rinichiul denervat şi chiar transplantat continuă să funcţioneze aproape normal. Stimularea nervilor renali şi a unor zone presoare din bulb, hipotalamus şi scoarţa cerebrală determină vasoconstricţie renală şi scăderea diurezei până la anurie. Stimularea nervilor vegetativi renali produce şi scăderea eliminărilor urinare de Na+, prin creşterea reabsorbţiei tubulare a ionului.

REGLAREA UMORALĂ
Considerată a deţine rolul principal, se realizează de mai mulţi hormoni. Hormonul antidiuretin (A.D.N.), secretat de nucleii hipotalamici şi eliberat din neurohipofiză, controlează eliminările urinare de apă, acţionând la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub acţiunea AND creşte reabsorbţia de apă în tubii distali şi colectori, concomitent cu diminuarea volumului şi creşterea concentraţiei urinei.
Mineralocorticoizii, în special aldosteronul, controlează eliminările urinare de Na+ şi K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulând reabsorbţia de Na+ şi excreţia de K+.
Parathormonul mobilizează sărurile minerale din oase, stimulează eliminările renale de fosfaţi, K+ şi reţine Ca+ şi Na+. Hormonii tiroidieni intensifică metabolismul celular, în special pe cel protidic şi prin creşterea generării de produşi finali de metabolism, măresc diureza, acelaşi efect având şi alterarea legării apei şi a sării în ţesuturi.
Rinichiul în condiţii de irigaţie insuficientă sau ca urmare a unor modificări ale compoziţiei chimice a urinei ajunsă în tubii distali, descarcă o enzimă-renină-care acţionând asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensina I, care se transformă enzimatic în plasmă şi ţesuturi în angiotensina II, cel mai puternic vasoconstructor natural şi stimulator al secreţiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II, acţionând asupra musculaturii arteriorelor glomedulare modifică intens rata filtrării şi prin aldosteron influenţează eliminările urinare de Na+ şi K+.

 

I1d MICŢIUNEA

Urina elaborată de rinichi ajunge prin tubii colectori la nivelul papilelor, umple calicele şi bazinetul, apoi prin contracţia acestora, este eliminată în ureter. Prin unde de contracţie urina este transportată de-a lungul ureterului până în vezica urinară.

VEZICA URINARĂ
Este un organ cavitar muscular în care se acumulează urina între micţiuni. Urina, descărcată în jeturi prin cele două orificii ureterale, nu poate reflua în uretere din cauză că acestea au traiect oblic în peretele vezical şi nici nu poate curge prin uretră, deoarece colul vezical este prevăzut cu două sfictere, unul neted, involuntar care înconjoară începutul uretrei şi celălalt striat, controlat voluntar.
Vezica urinară are proprietatea de a-şi mări capacitatea în timpul umplerii, fără modificări importante ale tensiunii pereţilor şi ale presiunii intravezicale. Această propietate, denumită plasticitate, este rezultatul unei adaptări a tonusului musculaturii vezicale la creşterea conţinutului.
Înregistrarea presiunii intravezicale a arătat că, după o uşoară creştere iniţială la primele jeturi de urină, presiunea înregistreză un platon în tot timpul umplerii vezicale până la volumul de 300-400 ml, când are loc o creştere bruscă a presiunii şi este declanşată micţiunea reflexă când împrejurările permit.
Prima senzaţie de plenitudine vezicală este percepută la un volum de 100-150ml, la 150-200ml este resimţită prima dorinţă de micţionare, iar peste capacitatea fiziologică vezicală (250-400ml) apar contracţii puternice ale musculaturii peretelui vezical, care determină senzaţia necesităţii imperioase de a urina.
Micţiunea este rezultatul unor reflexe declanşate de distensia pereţilor vezicali. Impulsurile aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarcă impulsuri aferente care, prin fibrele hipogastrice, inhibă contracţiile, relaxează muşchii vezicali şi întăresc tonusul sfincterului neted al colului vezical.
Concomitent distensia vezicală declanşează impulsuri care ajunse la măduvă pe calea nervilor ruşinoşi sunt conduse apoi pe căi aferente nespecifice spre centrii nervoşi superiori, ajungând până la nivelul scoarţei cerebrale, determinând senzaţia de a urina.
Dacă micţiunea nu este posibilă, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhibǎ tonusul muşchiului vezicul, concomitent măresc tonusul sfincterului extern, mărind continenţa vezicală. Dacă condiţiile permit, are loc micţiunea.
Refluxul micţiunii este declanşat de distensia vezicală, impulsurile ajung pe fibre averente din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic al micţiunii, de unde se descarcă impulsuri care tot prin fubre al enervilor pelvici produc contracţia musculaturii vezicii şi relaxarea sfincterului intern al colului vezical. Concomitent are loc relaxarea voluntară  a sfincterului extern striat şi urina începe să se evacueze din vezică.
Procesul evacuării este ajutat de contracţia musculaturii abdominale şi a diafragmului care, crescând presiunea intraabdominală, comprimă vezica. Reflexul medular al micţiunii este controlat de numeroşi centrii supramedulari cu rol facilitar sau inhibitor.

 

I.2.  PIELONEFRITA

 

DEFINIŢIE:
Pielonefritele sunt inflamaţii acute sau cronice care afecteză ţesutul interstiţial renal (spaţiul dintre nefroni). Importanţa lor se datoreşte frecvenţei mari şi în continuă creştere a infecţiilor urinare (cauza obişnuită a infecţiilor interstiţiale), gravităţii lor (20-60-60% conduc la R.C.de 3-4 ori mai mult decât G.N.A.).
Circa 15-20% din cadravele autopsiate prezintă leziuni de pielonefrită. Vârfurile de frecvenţă a pielonefritei interesează nou-născutul, copii mici până la vârsta de 2 ani. Incidenţa este de 3 ori mai mare la femeie comparativ cu bărbatul.

ETIOPATOGENIE:
Germenii cei mai frecvenţi întâlniţi sunt: Escherichia Colli (85-90%), Proteus, Klebsiella, Piocianic, Stafilococ, Levuri. La pacienţii sondaţi domină Klebsiella şi Proteus, în timp ce Piocianicul este întotdeauna semn de suprainfecţie. În formele cronice se întâlnesc adesea asocieri microbiene care agravează prognosticul.
Obişnuiţii factori favorizanţi sunt obstacolele de la nivelul căilor excretoare renale: afecţiuni renale congenitale, tumorile pelviene, la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la bărbaţi, hidronefroza, cistita, litiaza urinară, unele manevre urologice (sondă a`demeure, cateterisme repetate).

ANATOMIE PATOLOGICĂ:
În pielonefrita acută, mucoasa căilor uterine este inflamată, rinichii sunt mari şi congestionaţi, iar în spaţiile interstiţiale se găsesc limfocite polinucleare, edeme şi microabcese.
În formele cronice, rinichii sunt mici, atrofici. Leziunile sunt iniţial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul şi sistemul său vascular.

 

I.3. CLASIFICARE

 

Pielonefrita se găseşte sub formă acută şi cronică.

PIELONEFRITA ACUTĂ
Tabloul chimic este de infecţie urinară iar debutul nu se caracterizează întotdeuna prin semnele generale de infecţie: febră cu instalare brună sau progresivă, frisoane, transpiraţie, cefalee.
Manifestările urinare constau în dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau cu caracter de colică renală (polakiurie, adeseori nocturnă şi micţiune dureroasă).

DIAGNOSTICUL:
Se bazează pe două semne capilare:
LEUCOCITURIA: este pusă în evidenţă cu ajutorul probei Addis-Hamburger), se găsesc mai mult de 5000 de leucocite.
BACTERIURIA:  se găsesc mai mult de 100000 germeni/  

EVOLUŢIA:
Este favorabilă în condiţiile  unui  tratament  corect. Boala dureroasă 1-4 săptămâni. Complicaţiile sunt rare, dar cronicizarea este frecventă.

PIELONEFRITA CRONICĂ
DEFINIŢIE:
Boala cu evoluţie cronică, carcterizată prin inflamaţia ţesutului interstiţial renal, cu semne clinice de suferinţă precoce a tubilor renali, cu afectarea tardivă a glomerulilor şi cu evoluţie progresivă spre insuficienţă renală.
Se cunosc două forme clinice:
-hematogenă (rară);
-ascendentă (frecventă).
Este una dintre cele mai întâlnite afecţiuni renale.

TABLOUL CLINIC:
Se contureză după luni sau ani de la episodul acut de pielonefrită. Intervalul de latenţă este întretăiat de recidive, fiecare puseu acut adăugând noi leziuni renale. Alteori evoluţia este latentă, diagnosticul fiind stabilit în faza de IR, de aici rezultă valoarea explorărilor bioligice. Când apar şi semne generale, acestea sunt de infecţie cronică: stări subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseală, scăderea apetitului şi greutăţii.

EVOLUŢIA:
Este îndelungată, prognosticul de obicei este sumbru.

DIAGNOSTICUL:
Se bazează pe semnele clinice, leucociturie şi bacteriurie. Diagnosticul în stadiu de IR este sugerat de poliuria cu densitate scăzută, pierderea de electroliţi şi acidoză.

download